Definiciones

Término	Definición
Apelación	Una solicitud del asegurado para la revisión de una decisión. Es una solicitud formal hecha por el asegurado, su representante autorizado o proveedor, actuando en nombre del asegurado con el consentimiento del asegurado, para reconsiderar una decisión en caso de que el proveedor no esté de acuerdo.
Asegurado	Una persona que después de haber sido certificada como elegible bajo el Programa Medicaid ha completado el proceso de inscripción con First Medical y para quien First Medical ha emitido la tarjeta de identificación que identifica a la persona como un asegurado de Vital.
Aseguradora	La compañía contratada por la ASES para proveer sus servicios médicos bajo Vital.
Autorización	Un documento escrito a través del cual una persona libre y voluntariamente autoriza a otra persona o proveedor a representarle, para propósitos médicos o de tratamiento o para iniciar una acción tal como una querella. Puede ser usada también para terminar una autorización anterior.
Beneficios	Los servicios de cuidado de salud cubiertos por Vital.
CHIP	Siglas en inglés para el Programa de Seguro de Salud de los Niños (Children Health Insurance Program), un programa federal que provee servicios médicos a los niños de bajos ingresos de menores de veintiún (21) años, a través de Aseguradoras cualificadas para ofrecer la cubierta bajo este programa.
Condición Médica de Emergencia	Un problema médico tan serio que debe buscar cuidado de inmediato para evitar daños severos.
Consejero de Inscripción	Un individuo o entidad que realiza consejería de selección, o actividades de inscripción, o ambas.
Copago	Dinero que tiene que pagar al momento del servicio.
Cuidado Coordinado	Es el servicio provisto a los asegurados por doctores que son parte de la Red de Proveedores Preferidos en su Grupo Médico Primario. El PCP es el proveedor de servicios líder y es responsable de evaluar periódicamente su salud y coordinar todos los servicios médicos que usted necesita.
ELA Puro	Una opción disponible a los empleados públicos para que puedan mantener la cubierta médica cuando pierden la elegibilidad en el Programa Medicaid y la inscripción para otras Aseguradoras contratadas en virtud de la Ley 95 ha terminado. Está cubierta es la misma que la cubierta de Vital.
Especialista	Un profesional de la salud con licencia para practicar la medicina y cirugía en Puerto Rico que provee servicios médicos y complementarios especializados para los médicos primarios. Esta categoría incluye: cardiólogos, endocrinólogos, neurólogos, cirujanos, radiólogos, psiquiatras, oftalmólogos, nefrólogos, urólogos, fisiatras, ortopedas, y otros médicos no incluidos en la definición de PCP.
Expediente Médico	Recopilación detallada de datos e información en el tratamiento y cuidado que el paciente recibe de un profesional de la salud.
Grupo Médico Primario	Profesionales de la salud agrupados para contratar con First Medical para proveer servicios de salud bajo un modelo de Cuidado Coordinado.
HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act)	Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud. La ley que incluye regulaciones para establecer unos registros electrónicos de salud seguros que protegerán la privacidad de la información médica de una persona y evitarán el uso indebido de esta información.
Hospital	Una facilidad que provee servicios médico-quirúrgicos a sus pacientes.
Médico de Cuidado Primario (Primary Care Physician o PCP)	Un médico licenciado (MD) que es un proveedor y que, dentro del ámbito de la práctica y de acuerdo con los requisitos de certificación y licencia de Puerto Rico, es responsable de proveer todos los cuidados primarios requeridos a los asegurados. El PCP es responsable de determinar los servicios requeridos por los asegurados, provee continuidad del cuidado, y provee referidos para los asegurados cuando es médicamente necesario. Un PCP puede ser un médico generalista, un médico de familia, un médico de medicina interna, un obstetra/ginecólogo o un pediatra.
Paciente	Persona que recibe tratamiento para su salud mental y física.
Población “Commonwealth”	Individuos, independientemente de la edad, que cumplen con los estándares estatales de elegibilidad establecidas por el Programa Medicaid de Puerto Rico, pero no cualifican para Medicaid o CHIP.
Pre-autorización	Permiso que First Medical le otorga a usted por escrito, a petición del PCP, especialista o subespecialista, para obtener un servicio especializado.
Programa de Alto Costo Altas Necesidades	Un programa especializado de cuidado coordinado para asegurados con condiciones especiales que requieren manejo adicional debido al alto costo o altas necesidades asociadas con la condición.
Queja	Una expresión de insatisfacción sobre cualquier tema que no sea una Determinación Adversa de Beneficios que se resuelve en el punto de contacto.
Querella	Una reclamación formal hecha por el asegurado por escrito, por teléfono o visitando a First Medical o la Oficina del Procurador de la Salud, solicitando una solución cuando un servicio ha sido denegado o permitido en una base limitada. Un servicio; reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; denegación total o parcial de pago por un servicio; no haber recibido servicios en una manera puntual; cuando First Medical no ha actuado en una situación de acuerdo con los términos establecidos, la negativa de First Medical para que el asegurado ejerza su derecho a recibir servicios fuera de la red.
Receta	Orden escrita en original emitida por un profesional de la salud debidamente licenciado, ordenando el suministro de un producto, o fórmula.
Red de Proveedores Preferidos	Profesionales de la salud debidamente licenciados para practicar la medicina en Puerto Rico contratados por First Medical para que el asegurado los use como primera opción. Los asegurados pueden acceder a estos proveedores sin referido o copagos si pertenecen a su Grupo Médico Primario.
Referido	Autorización escrita que un PCP da a un asegurado para recibir servicios de un especialista, subespecialista o facilidad fuera de la red preferida del Grupo Médico Primario.
Segunda opinión	Consulta adicional que el asegurado hace a otro médico con la misma especialidad médica para recibir o confirmar que el procedimiento médico originalmente recomendado es el tratamiento indicado para su condición.
Servicios cubiertos	Servicios y beneficios incluidos en Vital.
Servicios de emergencia	El tratamiento de una condición médica de emergencia para evitar que empeore.
Médicamente necesarios	Servicios relacionados con (i) la prevención, diagnóstico y tratamiento de las deficiencias de salud; (ii) la capacidad de lograr el crecimiento y el desarrollo apropiados para la edad; o (iii) la capacidad de lograr, mantener o recuperar la capacidad funcional. Además, los servicios médicamente necesarios deben ser: • Apropiados y consistentes con el diagnóstico del proveedor a cargo del tratamiento y de no recibirlos podría afectar adversamente su condición médica; • Compatible con los estándares aceptados de la práctica de la medicina en la comunidad; • Provistos en un entorno seguro, apropiado y costo-efectivo, dada la naturaleza del diagnóstico y la severidad de los síntomas; • No se proporcionan únicamente para su conveniencia o la conveniencia del proveedor u hospital; y • No son principalmente para cuidado de custodia (por ejemplo, cuidado tutelar). Para que un servicio sea médicamente necesario, no debe haber otro tratamiento, servicio, o facilidad disponible efectivos y más conservador o substancialmente menos costoso.
Tratamiento	Proveer, coordinar o manejar el cuidado de la salud y los servicios relacionados ofrecidos por los proveedores de cuidado de salud.